南海区“10·16”较大火灾事故调查报告
2015年10月16日，位于佛山市南海区桂城平西工业区南区6号的佛山市南海区佛胜鞋厂发生火灾，过火面积约800平方米，事故共造成4人死亡，2名消防员受伤,直接经济损失4321132元。(以下简称“10·16”较大火灾事故)。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，市政府成立了由市安全监管局王荣初支队长任组长，市监察局邱建文主任、南海区政府黄果副区长任副组长，市安监局、市公安局、市公安消防局、市质监局、市总工会、市法制局、南海区安监局等单位派员参加的南海区“10·16”较大火灾事故调查组。事故调查组邀请了市人民检察院派员参与调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下。
一、事故单位基本情况
（一）企业概况
佛山市南海区佛胜鞋厂（以下简称“佛胜鞋厂”）位于佛山市南海区桂城平西工业区南区6号，系个体私营企业，投资人、法定代表人均为周波，佛胜鞋厂于2010年1月7日通过佛山市南海区工商行政管理局登记注册，工商注册号：440682600774873，注册资本人民币伍万元，经营范围：加工、产销：鞋类（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业执照在有效期内。事故发生时，佛胜鞋厂约雇有员工80余名（均未签订劳动合同）。
（二）企业历史沿革情况
佛胜鞋厂前身为佛山市南海区澳足鞋厂（以下简称“澳足鞋厂”）。澳足鞋厂位于佛山市南海区桂城平西工业区南区6号，系个体私营企业，法定代表人朱爱华，澳足鞋厂于2007年9月18日通过佛山市南海区工商行政管理局登记注册，工商注册号：4406826000016871，注册资本人民币伍万元，经营范围：加工、产销：鞋类（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。澳足鞋厂于2010年1月7日已注销。
澳足鞋厂投资人朱爱华为佛胜鞋厂投资人周波之母，澳足鞋厂实际经营人为周新民，周新民为佛胜鞋厂投资人周波之父。
（三）厂房权属及租赁情况
事故发生地点佛山市南海区桂城街道平西经济联合社平西工业区南区6号地块为佛山市南海区桂城街道平西经济联合社集体所有，已取得国土使用证明和集体用地证明。
周新民经营澳足鞋厂伊始，即租用佛山市南海区桂城街道平西经济联合社平西工业区南区6号的地块及建筑物，用于生产，该建筑物没有任何报批手续。
2010年1月，佛胜鞋厂法定代表人周波以其父周新民名义继续租用佛山市南海区桂城街道平西经济联合社平西工业区南区6号的地块及建筑物，用于生产至今。
（四）厂房建筑布局情况
厂房主体为砖混结构，坐北朝南，地上共有两层。该厂大门口朝向南面，东西宽19.3米，南北长28.1米，首层面积约600㎡，二层面积约340㎡，为锌铁硼屋面砖混结构厂房。首层从南至北面分别为板房、办公室、掹鞋车间、落底车间、打包车间、喷漆房、抛光间和厕所。二层自南向北面分别为工厂员工宿舍（与生产车间用实体墙分隔，设独立疏散楼梯）、机产间、开料间、革种间、车面间、开面间及储物间。租赁之初，澳足鞋厂未经审批擅自在主体建筑西、南、北三面加建了由单层锌瓦棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。锌瓦棚高约2米，建筑面积约200余平方米。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2015年10月16日下午16时许，佛胜鞋厂喷油房内伴随“轰”的一声响，一团直径约30厘米的火球烧着了喷油房堆放着的鞋油等可燃物，火势越来越大。随后厂长熊剑带领部分员工拿灭火器来到起火的喷漆房门口进行灭火并报警，由于喷漆房内存放着有机溶剂和其他可燃物，灭火器难以有效控制火势，火势逐渐扩大蔓延至整个厂房。火灾发生后，有毒烟气迅速在厂房内蔓延，并沿着厂房内部北面的楼梯蔓延至二层的储物间，由于在二层工作的员工何能端、覃丽明、郑皆菊、谢曲远在南面开料间工作和隔墙阻隔的原因，未能及时发现火情，待发现时，有毒烟气已经沿着厂房内部南面的楼梯蔓延至二层，阻断了四人的逃生路线，在一层的其他员工由于缺乏有效的灭火措施，也未能对四名员工实施救援，最终四名员工未能及时逃生而丧生在二楼的开料车间内。尸检报告显示，4名死者均符合生前烧死。
（二）事故应急情况
1.事故应急处置情况
16时03分，佛山市公安消防支队南海区大队指挥中心接到报警后，立即调派桂城中队、平洲消防专职队共6台消防车、23名消防员赶赴现场处置，南海区消防大队和市消防支队全勤指挥部先后赶赴现场指挥。经各级消防部门全力扑救，火情于当日19时50分被扑灭，17日凌晨4时许在火灾现场搜索出4具尸体（一男三女）。搜救过程中，因火场建筑突然倒塌造成2名消防战士受伤，送往佛山市中医院治疗，情况稳定。
佛山市常务副市长黄志豪、副市长江楷鑫、南海区委书记梁维东、区长郑灿儒等领导和市安全监管局、公安消防局等单位负责同志先后赴现场指挥灭火救援工作以及善后工作。
市委刘悦伦书记、市政府鲁毅市长、黄志豪常务副市长、江楷鑫副市长分别就事故救援、善后处理及吸取事故教训开展隐患排查治理等工作做出批示指示。
2.事故应急评估
事故企业在先期救援过程中，员工缺乏火灾事故初期救援知识和技能，盲目施救，造成事故扩大,增加了救援难度。各级政府、相关部门和救援队伍反应迅速、响应及时，领导靠前指挥，响应程序合法，善后工作总体合理、有效。信息报送渠道通畅、流转及时、报送准确。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
佛山市南海区佛胜鞋厂喷漆房水帘喷漆柜照明线路短路喷溅熔珠引燃油垢等可燃物起火是此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、佛胜鞋厂消防安全主体责任不落实，内部安全管理混乱，是事故发生的间接原因
（1）佛胜鞋厂未落实安全生产责任制，未建立健全安全管理制度、安全操作规程；消防安全无人具体负责，没有建立消防安全管理制度，未对员工进行消防安全知识培训，没有开展消防安全演练，存在严重消防安全隐患；从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力，致使从业人员无法及时、有效逃生；并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，未落实、执行安全生产责任制及安全生产规章制度，未签订劳动用工合同，未购买工伤保险。
（2）佛胜鞋厂主体厂房未经规划、建设、消防、环保审批验收，厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，喷漆房电器线路、灯管等均未采用防火保护措施，车间内存放大量成品鞋及可燃杂物，不具备安全生产条件，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的锌铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。
2、相关责任单位监管责任落实不到位是事故发生的间接原因
（1）平西经联社作为发生火灾事故地点的业主单位，其出租的生产经营场所未经相关部门审批、不符合相关标准及安全生产条件，以租代管，放纵违章、没有建立安全管理制度，在日常对工业区的督促检查过程中，没有认真落实消防管理部门的要求，未尽安全管理基本职责，对佛胜鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有认真检查和及时发现，对事故的发生负有直接管理责任。
（2）平西村委会（平西社区服务中心）贯彻执行上级政府和有关部门必威体育官网,必威体育手机app：消防安全隐患整治的工作部署不力。平西村委会（平西社区服务中心）消防安全责任意识不强，履行安全生产和消防安全职责不到位，未能按要求开展消防安全和安全生产的宣传教育工作，未能全面落实村居消防安全隐患排查的责任，没有及时发现和整治辖区内存在的重大火灾隐患；对事故的发生负有直接监管责任。
（3）佛山市公安局南海分局桂城派出所负责桂城街道辖区内消防监督检查工作，对辖区内长期达不到消防安全要求的生产经营单位没有切实有效的管理办法，消防管理工作不力，特别是对佛胜鞋厂消防安全责任不落实、监管不到位，日常巡查走过场，对企业检查流于形式，对平西村委会履行消防安全职责的情况了解掌握不够，督促、指导村委会履行消防安全职责不到位，工作不扎实。对事故的发生负有直接监管责任。
（4）佛山市公安局南海分局防火大队作为具体承担区公安分局消防安全工作的主管部门，在贯彻落实上级文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不到位，对辖区内不具备消防安全条件从事生产经营活动的生产经营单位没有有效的管控措施，消防安全监管工作不力，导致事故隐患长期存在；对消防安全违法违规行为的执法力度不够，在指导桂城派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入细致，对消防队伍的业务知识培训力度不够，导致基层消防执法监管人员职责不清、水平不高，能力不强。
（5）南海区环境运输和城市执法局桂城分局作为负责桂城街道辖区内违法建设行为查处工作的主管部门，未能针对辖区内长期存在违法建设的实际情况，制定有针对性的治理措施、方案，缺乏切实有效的监管手段，导致区域内长期存在违法建设行为，日常监督检查不到位，对辖区内违法建设巡查不到位，对长期存在的违法建设厂房未能及时发现和依法处理，致使佛胜鞋厂长期使用违法建设的厂房、在不具备安全生产条件的情况下从事生产经营活动，导致发生事故以及在事故逃生和救援过程中出现人员伤亡。
（三）事故性质
经调查认定，佛山市南海区“10.16”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、其他单位调查情况
1、桂城街道环保办作为桂城的环境保护专职部门，依法管理区域内的环境保护工作，该办在日常工作中，没有及时将新设立企业的环境审批工作落到实处，对未申报环境审批的企业底数不清、数据不明，工作存在监管不到位、落实工作不细致深入等问题。
2、南海区安全监管局桂城分局作为辖区内综合监管安全生产的主管部门，安全生产工作标准不高、日常监督检查不到位，安全生产隐患排查整治不细致、不彻底。
3、南海区人力资源和社会保障局桂城分局作为桂城街道辖区组织实施劳动监察、协调劳动者维权工作的主管部门，履行劳动用工检查职责不到位，对佛胜鞋厂非法用工失察。佛胜鞋厂未与员工签订任何劳动合同，属非法用工，应由当地劳动部门实施劳动保障监察，但人社分局未对佛胜鞋厂非法用工问题进行过查处，日常工作存在漏洞。
4、南海区工商局桂城分局作为桂城街道辖区内工商行政管理的主管部门，在日常监督检查工作中，未能及时发现并查处佛胜鞋厂实际登记工商营业执照与实际使用字号不同的违法行为，存在监管不到位。
5、南海区公安消防大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对桂城派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。
6、鹤山市河本聚脂化工有限公司在佛山南海违规设置销售点，经营危险化学品（硝基透明清漆），客户包括佛胜鞋厂。该公司对此次事故发生没有直接关系，但在事故调查中发现其存在违法经营危险化学品的行为。
五、相关人员处理建议
（一）建议移交司法机关处理人员
1、周波,群众，佛胜鞋厂投资人、法定代表人；消防安全第一责任人，因涉嫌重大责任事故罪，已被南海区公安机关刑事拘留。
2、熊剑,群众，佛胜鞋厂厂长，日常经营管理者，消防安全直接责任人，因涉嫌重大责任事故罪，已被南海区公安机关刑事拘留。
3、汪建国，群众，佛胜鞋厂喷油工，因涉嫌重大责任事故罪，已被南海区公安机关刑事拘留。
4、谢允恒，中共预备党员，平西经济联合社社长，其作为经联社主要负责人，出租给佛胜鞋厂的场所不具备安全生产条件，没有制定经联社物业安全管理制度，没有组织消防安全培训，对本社物业承租方管理严重缺位，对此次事故的发生负有管理责任，建议撤销中共预备党员资格，由司法机关依法对其是否涉嫌重大劳动安全事故罪继续进行调查处理。
（二）建议其他给予党纪政纪处分及其他问责措施人员
1、梁志民,中共党员、平西村支部书记、平西村委会主任、平西社区服务中心主任、平西消防站站长。没有按照上级组织要求开展好消防安全工作，未贯彻落实好安全生产“一岗双责”制度，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条规定，建议给予党内严重警告处分。
2、梁志坚,群众、平西社区服务中心委员，负责平西社区安监、消防、市政、环保、桥梁道路、农业、水利、三防、数字城管，食药监等工作。对社区服务中心的消防、安全生产巡查工作督促、检查不到位，对在巡查中发现的问题没有及时组织上报相关部门，依据《桂城街道农村社区服务中心工作人员管理办法》相关规定，建议给予记过处分。
3、周兆邦，群众，平西社区服务中心工作人员，负责平西村环保、消防、食监、调解等巡查工作。以消防巡查工作为主，在日常消防巡查中，没有及时发现事发企业存在的火灾隐患，依据《桂城街道农村社区服务中心工作人员管理办法》相关规定，建议给予其记过处分。
4、周润华，群众，平西社区服务中心工作人员，负责平西村环保、消防、食监、调解等巡查工作。对企业员工消防安全知识培训不足，未能及时发现企业存在的火灾隐患，依据《桂城街道农村社区服务中心工作人员管理办法》相关规定，建议给予其记过处分。
5、梁永锵，中共党员，桂城派出所平西社区民警中队社区民警兼任平西村委副书记（管治安）、平西村委消防站副站长，分管辖区内消防安全工作。日常巡查走过场，检查巡查无记录台帐、未能发现佛胜鞋厂存在的消防隐患，对事故的发生负有管理责任，依据《必威体育官网,必威体育手机app：对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建议对其诫勉谈话。
6、郑燕山，中共党员，桂城派出所平西社区民警中队副中队长，分管中队辖区消防工作，部署日常消防监督检查、消防隐患排查、监督检查村居委消防安全管理工作。对消防专兼职民警、消防协管员工作督促检查落实不够，自身职责不明，工作落实不细致，根据《中华人民共和国人民警察法》第四十八条规定，建议给予其行政警告处分。
7.黄永雄、中共党员、桂城派出所正股级侦察员，桂城派出所消防专职民警。实施日常消防监督检查、消防隐患排查、监督检查村居委消防安全管理工作不细致，根据《中华人民共和国人民警察法》第四十八条的规定，建议给予其行政警告处分。
8、杨炳初，中共党员，桂城派出所副所长，桂城街道消防办主任，分管桂城派出所消防安全工作。贯彻落实消防监管职责不到位，根据《必威体育官网,必威体育手机app：对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建议对其诫勉谈话并调离工作岗位。
9、梁耀雄，中共党员，桂城街道党工委委员，桂城派出所所长，桂城街道消防直接责任人。未认真履行消防安全监督管理直接责任人职责，贯彻落实消防安全责任制不力、贯彻落实消防法律法规、部署日常消防监督检查、消防隐患排查、监督检查村居委消防安全管理工作、对消防专兼职民警、社区民警进行消防培训等方面工作不到位、措施不够全面有力，根据《中华人民共和国人民警察法》第四十八条的规定，建议给予其行政警告处分。
10、蔡飞鸿，群众，南海区安全生产监督管理局桂城分局巡查二组组长，负责事故发生区域安全生产巡查工作。日常巡查走过场，督促村居巡查员工作不到位，依据《桂城街道办事处雇员管理办法》相关规定，建议给予其警告处分。
11、林兆江，中共党员、南海区环境运输和城市管理局桂城分局副局长，分管桂城街道城市执法工作。日常监督检查不到位，对辖区内违法建设巡查不到位未能发现事发区域内长期存在的违法建设行为，依据《必威体育官网,必威体育手机app：对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建议对其诫勉谈话。
12、李溢威，中共党员，南海区人力资源和社会保障局桂城分局常务副局长，负责桂城人社分局全面工作。履行工作职责不到位，对佛胜鞋厂非法用工问题失察，负有主要领导责任。依据《必威体育官网,必威体育手机app：对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，建议对其诫勉谈话。
13、罗志东，中共党员、南海区公安分局防火大队大队长，负责南海区防火大队全面工作。对辖区消防安全隐患工作治理不力，未针对基层派出所消防民警业务素质参差不齐，队伍管理水平不高的情况开展有针对性的培训工作。根据《中华人民共和国人民警察法》第四十八条的规定，建议给予其行政警告处分。
14、唐赛光，中共党员、南海区桂城街道党工委副书记，街道办主任、主持街道办全面工作。经查，对辖区安全生产“一岗双责”落实不到位、对相关部门消防安全工作督促指导不够，依据《佛山市实行党政领导干部问责的实施意见》相关规定，建议对其批评教育。
（三）其他处理建议
1、建议对鹤山市河本聚脂化工有限公司存在涉嫌非法经营危险化学品的行为，由佛山市安全生产监督管理局对其涉嫌非法经营危险化学品的行为立案查处。
2、佛胜鞋厂对事故发生负有责任，建议由佛山市安全生产监督管理局对该企业违反《中华人民共和国安全生产法》的行为依法进行行政处罚。
3、平西经济社对事故发生负有责任，建议由佛山市安全生产监督管理局对该企业违反《中华人民共和国安全生产法》的行为依法进行行政处罚。
4、责令桂城街道办事处、南海区公安消防大队向南海区人民政府书面作出深刻检查。
5、责令南海区工商行政管理局桂城分局、桂城街道环保办针对本部门工作中存在的缺失，制定切实可行的治理方案，并由单位领导班子向街道主要领导作出深刻检讨。
6、按照《中共广东省委办公厅广东省人民政府办公厅必威体育官网,必威体育手机app：完善安全生产责任体系的通知》（粤委办〔2015〕6号）之规定，对桂城街道党政及相关部门负责人实施“一票否决”。
六、事故防范和整改措施建议
南海区“10.16”较大火灾事故的发生，根源在于当地长期以来忽视安全生产，任由“小、散、乱、差”企业无序发展。桂城平西的制鞋行业，没有实现产业升级改造，部分村级工业园区没有规划、非法建设，没有取得建设、消防、环保等审批验收，不具备安全生产条件，企业生产经营中逃避监管，从业人员安全意识淡薄，严重违反安全生产和消防安全管理规定的行为大量存在，地方政府及相关部门没有树立科学发展、安全发展理念，行业主管部门业务能力不强，过分强调客观原因，日常监管不到位，打非治违工作不力，依然存在重效益轻安全的错误认识。为防范类似事故再次发生，建议做好以下工作：
（一）筑牢安全发展理念。
南海区各级各部门要认真学习领会并切实增强安全生产“红线”意识，筑牢安全发展理念，确保经济社会发展的同时安全生产形势稳定。按照“党政同责、一岗双责”以及“管行业管安全、管业务管安全、管生产经营管安全”的原则明确安全生产责任，科学分工，齐抓共管，有效防范各类事故的发生，确保人民群众生命财产安全。要认真吸取事故教训，把安全工作纳入发展规划，及时厘清安全生产管理职责，深入排查辖区内不符合安全生产条件的生产经营单位数量，做好分工分类；针对存在生产经营单位建筑物不符合规划、建设、消防、环保等安全问题，区、镇（街）、村（居）要出台长期治理升级的综合方案，相关部门要根据综合方案出台治理升级专项方案，要明确具体工作标准、步骤和完成时限，合理解决各种不符合安全发展的社会矛盾，做到不符合安全生产条件坚决不能开展生产经营活动。要以此次治理升级为契机，合理规划，力争在“十三五”末期实现整体安全升级，打造符合经济社会发展的现代化工业园区和生产经营型企业。南海区政府要牵头制定具体行业整治提升工作督导落实方案，纳入对各镇街各部门考核重要内容，并将工作落实情况及时函报市安委办。
（二）切实提升治理能力。
要提升监管队伍的业务素质，负有安全监管职责的部门要把安全监管业务纳入日常学习培训计划，各级监管人员要做到“四会”即：会检查、会查处、会整治、会宣传。紧密结合辖区实际和发展规划，严厉开展打非治违工作，对无牌无证生产经营单位要坚决依法关停；对不具备规划、建设、消防、环保等安全生产条件的单位，要理清许可和监管的关系，主动监管，确保安全，坚决纠正没有审批就不纳入监管的错误认识，切实按照管行业、管业务必须管安全的要求明确职责，纳入绩效考核内容，落实一岗双责、失职追责。
（三）严厉打击消防安全非法违法行为，防范和遏制重特大事故发生。
南海区要制定切实可行的消防安全隐患整治措施，集中时间、集中力量，以坚决的态度、严密的机制、有力的措施，重点对劳动密集型企业开展集中整治。各级公安、消防、环保、安监、劳动、工商等部门及供电企业要加强监管、密切配合、形成合力，深入整治安全疏散设置不规范、安全出口不畅通、电气敷设不符合要求、生产储存经营场所与住宿场所合用等突出问题；坚决依法关闭取缔无证无照非法生产经营或不具备消防安全条件的生产场所；各级监管执法部门要与供水供电单位密切配合，必要时依法采取断水断电措施彻底消除事故风险，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生。
（四）夯实消防安全基层基础工作，提高本质安全水平。
要加强乡镇专职消防队、村居志愿消防队能力建设，提高基层消防管理人员素质，提高发现消防隐患的能力；要研究完善违章既有建筑、高层和地下公共建筑、生产储存经营场所违规住人、老城区和城中村整治相关技术标准和政策制度，实行消防安全隐患常态治理、常抓不懈。
（五）加强消防安全宣传教育培训，增强事故防范能力。
要深入推进消防宣传进农村、进工厂、进社区活动，发动村居和广大消防志愿者深入单位场所和工厂社区开展消防宣传上门服务，提醒群众注意消防安全。要有针对性地对外来务工人员加强宣传培训，提高其消防安全意识和扑救初期火灾、逃生自救能力。要督促社会单位建立健全消防宣传教育制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展宣传教育，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全培训。
市政府南海区“10·16”较大火灾事故调查组
2015年12月10日