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    为落实《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委 广东省药品监督管理局必威体育官网,必威体育手机app：建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（粤医保发〔2021〕40号）和《佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局 佛山市市场监管局 转发必威体育官网,必威体育手机app：建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制实施意见的通知》（佛医保〔2021〕89号）有关要求，进一步优化必威体育官网,必威体育手机app“双通道”定点零售药店（以下简称“双通道”药店）管理，我局决定开展第三批“双通道”药店公开遴选增补工作，现就有关事宜公告如下。

    一、基本条件

    （一）具有佛山市医疗保障定点零售药店资格。

    （二）遴选公告印发之日前1年内无因违法违规经营接受市场监督管理、医疗保障行政部门作出行政处罚。

    （三）遴选公告印发之日前，申请药店法人代表无不良信用记录，未被列为失信被执行人。

    （四）申请药店取得佛山市“双通道”药品销售授权。

    （五）具有独立经营“双通道”药品的场所和符合冷链要求的贮存区域及设备，在佛山市行政区域内具有物流配送能力。

    （六）具备已联网接入国家医疗保障信息平台的软、硬件条件和“双通道”药品进销存系统，并保证正常运行。

    二、遴选规则

    （一）按照医疗资源、参保人数量分布，以及“双通道”业务集中程度，将全市五区分为聚集区和非聚集区。其中禅城区、南海区、顺德区为聚集区，高明区、三水区为非聚集区。

    （二）本轮遴选在原有“双通道”数量基础上予以增补。统筹考虑区域间协调发展，共增补7家，具体分配为禅城区、南海区各新增2家，顺德区、高明区和三水区各新增1家。

    （三）聚集区内，同一最终控制方控制企业在佛山市“双通道”药店数量不超过3家。

    非聚集区，同一最终控制方控制企业在佛山市“双通道”药店数量不受3家限制。

    （四）聚集区内，同一最终控制方控制企业在本批次遴选中最多1家药店入选佛山市“双通道”药店。

    三、遴选程序

    申请药店符合基本条件，并自愿承诺相关事项的，按规定提交材料后参与遴选。由佛山市医疗保障行政部门组织专家组，经申请受理、综合评价、实地核查等形式，对申请药店进行评价，最终确定遴选结果后对外公示。

    （一）申请受理。符合基本条件的定点零售药店（简称“申请药店”），在规定时间内自愿提出书面申请的，应一次性提供申请材料，材料由申请药店加盖单位公章。未按规定提交材料或未完整承诺相关事项的申请药店，不受理申请。

    （二）综合评价。市医疗保障行政部门组织有关专家组成评估小组，对照当批次遴选考核标准对申请药店提交的申请材料进行评分，并以禅城区、南海区、顺德区、高明区、三水区为顺序及各区的名额分别确定取得“双通道”预备资格的药店。所属同一最终控制方的企业参与2家或2家以上“双通道”药店申请的，依禅城区、南海区、顺德区为顺序予以确认预备资格，申请方可以自愿放弃优先选择权，依以上顺序参加下一区域预备资格确认。高明区和三水区直接按照评分排名确定“双通道”预备资格。

    （三）实地核查。市医疗保障行政部门组织对取得“双通道”预备资格的药店实地核查，主要查看药店现场实际情况是否与申请材料相符。经实地核查，发现药店实际情况与遴选条件和综合评价内容相符的，确定为“拟入选药店”。经核查发现实际情况与所提交材料不符或有其他严重违规问题的，取消遴选资格。因取消遴选资格等原因出现增补“双通道”药店名额空缺的，根据所在区综合评价排名确定下一名次药店递补为取得“双通道”预备资格的药店，接受实地核查。

    （四）公示。“拟入选药店”名单通过市医疗保障局官方网站对外公示，公示期为5个工作日。对结果有异议的，在公示期内向市医疗保障局反映。公示期间未收到异议，或收到异议但经核查不影响结果的“拟入选药店”确定为本市增补“双通道”药店。公示期间收到异议并经核查发现不符合条件情况的，取消涉及的药店遴选资格，由所在区综合评价排名下一名次药店递补，并按前款程序办理。

    （五）签订协议。经办机构与本次增补“双通道”药店签订“双通道”药店医保协议。

    四、需要递交的申请材料

    （一）填写完整的佛山市“双通道”定点零售药店公开遴选申请表（附件2）。

    （二）签名盖章的佛山市“双通道”定点零售药店承诺书（附件3）。

    （三）申请药店和所属同一最终控制方控制企业（或集团总部）《营业执照》和《药品经营企业许可证》复印件。

    （四）申请药店的定点零售药店服务协议复印件。

    （五）申请药店在“信用中国”官网查询企业信用信息报告或网页截图。

    （六）申请药店法人代表“中国人民银行征信中心”或“中国执行信息公开网”等相关报告或截图。

    （七）申请药店的药品质量管理、信息系统管理、冷链储存管理制度，医保基金内控内审制度，执业药师岗位职责文件，药学服务、药品销售配送、药品不良反应处理、药品召回工作制度。

    （八）执业药师资格证书、学位证书复印件，申请药店或所属同一最终控制方控制企业为执业药师缴纳社会保险的证明复印件。

    （九）申请药店经营场所平面布局图复印件，申请药店场地产权证明或租赁合同复印件。

    （十）各专区分区平面图和医保宣传专栏彩色照片1-2张；承诺设专人负责医保公益服务专区的承诺函。

    （十一）自有仓库的提供不动产登记证、仓库平面布局图复印件，租赁仓库的提供仓库租赁合同、仓库平面布局图复印件。

    （十二）申请药店或所属同一最终控制方控制企业取得的“双通道”生产企业（含进口药国内总代理），或其一级经销商出具的经销权协议（含厂家授权书）复印件。

    （十三）申请药店应急处置方案或工作流程，应急安全演练记录及照片1-2张；所属同一最终控制方控制企业在佛山市内医保定点零售药店数量统计表；省内地市医疗保障部门正式“双通道”药店公示结果网页截图或文件复印件。

    （十四）可供使用的冷藏车行驶证复印件，租赁使用的提供租赁合同；保温箱（冷链包）设施设备照片1-2张，说明书、购进发票/记录复印件；每台冷链设备验证报告复印件，保温箱（冷链包）测试条件下温度曲线图；陈列环境和储存环境监测和调控设备图片。

    （十五）国家医保药品追溯码系统接通和上传信息截图，国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台系统截图，药品“进、销、存”管理功能截图，患者信息管理功能截图，保护患者信息安全的系统截图或措施说明，信息技术人员资格证复印件，申请药店或所属同一最终控制方控制企业为信息技术人员缴纳社会保险的证明复印件。

    （十六）申请药店或所属同一最终控制方已正式签署的合作协议复印件、企业投资项目备案证复印件；在佛山市或帮扶地区投产生物医药与健康产业的证明材料；行政部门必威体育官网,必威体育手机app：积极参与广东省“百千万”工程建设或乡村振兴或帮扶项目的通报表扬或有关文件；公益救助通报表扬或表彰、捐赠款项的证明材料；配合保障药品等供应的证明材料，包括活动照片、药品清单等；支持佛山市医疗保障重点工作证明材料。

    （十七）代理申请药店本次遴选事宜负责人的授权委托书。

    五、申请材料要求

    （一）申请材料使用A4纸打印或复印，照片为彩色并标注照片内容。申请材料按附件1序号依次分别整理成册并汇总，加盖申请药店骑缝章。纸质材料需打印3份。申请材料整理成册在装订前需扫描成PDF文档并以药店名称命名用U盘拷贝1份，注明申请药店名称，文档设置密码后单独封存。申请材料自行封装并在封条处加盖申请药店公章。

    （二）装订要求。对所提交的申请材料按下述顺序装订成册：

    1.封面。按规定制作封面，放在申请材料的首页。标题为“XXXX药店双通道申请材料，XXXX年XX月XX日（日期另起一行）”。

    2.目录。目录页按顺序编写页码。

    （三）申请材料应真实、完整、齐全。凡采取虚构、篡改等不正当手段上报申请材料的，一经查实，取消评估资格。已确定为“双通道”药店的，取消“双通道”药店资格。

    六、受理时间和地点

    （一）受理时间：2024年12月13日-12月19日工作时间。

    （二）受理地点：佛山市禅城区卫国路41号佛山市医疗保障局5楼医药服务管理和价格招标采购科。

    （三）受理方式：申请药店携带相关材料到受理地点现场提交申请，提交申请材料后，不再接受补充、修改或撤回相关材料。

    （四）联系人及联系方式：

    臧先生，0757-83382017。

    附件：1.佛山市“双通道”管理药店遴选评分表

          2.佛山市“双通道”定点零售药店公开遴选申请表

          3.佛山市“双通道”定点零售药店承诺书

佛山市医疗保障局    

2024年12月13日